| 内容 |
申请人:（盖章）
法定代表人:(签字、盖章)
产地名称：
填报日期: 年 月 日
附报材料
（1）产地的区域范围、生产规模；
（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；
（3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)；
（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；
（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；
（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；
（7）产地认定部门要求提交的其它材料。
填表说明
1、 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。
2、 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。
3、 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。
4、 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。
5、 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。
6、 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。
7、 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。
8、 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。
9、 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本产地在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：
⑴本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；
⑵本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；
⑶接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。
申报单位：（盖章）
法人代表：（签字）
日期： |